发布日期：2012-07-27
项 目 名 称
建 设 单 位 （盖章)
建 设 地 点
法 人 代 表 （签字或盖章）
联 系 电 话
邮 政 编 码
说 明
1.本报告为建设单位申请建设项目环境保护设施竣工验收的材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
2.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
3.封面页建设单位需加盖公章，法人代表需签字或盖章。
4.本报告原件一式二份，经环境保护行政主管部门审批后存档。
5.表格内所涉及内容均应如实填写，项目内容不涉及的不得空白，可填写“无”。
6.备注：
封面项目登记号应填写环评批文或试生产批文右上角第一行项目登记号；
国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。
行业类别：按原国家统计局关于行业类别的规定；
环评文件编制单位、环保设施设计单位、环保设施施工单位、环保验收监测单位：均使用注册时名称。
| 项目名称 |
| 联系人 |
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| 建设性质 | 新建 改建 扩建 变更 | 联系电话 |
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| 建设地点 | 区 街道/乡镇 路 | 工业区 |
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| 周边保护区 | 一级水源保护区 水源保护区 准水源保护区 非水源保护区 其他 | |||||||||||||||||||||||
| 建设单位 |
| 上级主管部门 |
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| 单位性质 | 合资 独资 国有 集体 民营 股份制 | 通讯地址 |
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| 验收内容 |
| 实际能力 | t/a或kw/h | 行业类别 |
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| 总投资 | 万元 | 环保投资 | 万元 | 占地面积 | m2 | 建筑面积 | m2 | |||||||||||||||||
| 锅炉 | 燃料 | 煤 重油 轻油 煤气/天然气 其他 | 台数 |
| 蒸吨 | t/h | ||||||||||||||||||
| 炉窑 | 燃料 | 煤 重油 轻油 煤气/天然气 其他 | 台数 |
| 蒸吨 | t/h | ||||||||||||||||||
| 新增用煤 | t/a | 新增废气处理能力 | Nm3/h | 新增废水处理能力 | t/d | |||||||||||||||||||
| 排水方式 | 污水厂 纳管，末端无污水厂 地表水 委托处理 | 排放量 | t/d | 一类污染物 |
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| 环评形式 | 报告书 报告表 登记表 | 环评单位 |
| 在线监测 |
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| 开工日期 |
| 建成日期 |
| 环评批文号 |
| 试生产批文号 |
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| 总量控制因子 | 总量来源 | 排放总量 | 以新带老削减量 | 排放增减量 | ||||||||||||||||||||
| COD |
| t/a | t/a | t/a | ||||||||||||||||||||
| SO2 |
| t/a | t/a | t/a | ||||||||||||||||||||
申报材料： 环境监测报告（非生态项目）或者调查报告（生态项目）（原件，一式两份） 营业执照或法人证书 原环保部门试生产批文 原环保部门环评批文 污水接管或委托处理证明 电子废物拆解利用处置单位申请书 其他材料： |
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许可决定送达方式： 邮寄 自行领取 其他送达方式： |
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生态类项目填写下表： |
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永久占地面积 | 万m2 | 建筑面积 | 万m2 |
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临时占地面积 | 万m2 | 临时占地恢复面积 | 万m2 |
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永久占用耕地面积 | 万m2 | 恢复耕地面积 | 万m2 |
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永久占用其它面积 | 万m2 | 恢复其它面积 | 万m2 |
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工程区绿化面积 | 万m2 | 工程区绿化投资 | 万元 |
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治理水土流失面积 | 万m2 | 水土保持投资 | 万元 |
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迁移人口 | 人 | 移民环保投资 | 万元 |
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项目概况：（内容、规模及生产工艺）：
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主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：（生产性项目填写）
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主要原辅料名称及年需求量(包括水、电、煤等)：
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涉及的环境敏感目标及影响：
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主要生产工艺及污染物产出流程图：（生产性项目填写）
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主要污染物处理流程图：（废水、废气、噪声、固废及其他等）
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主要污染物处理设施一览表（1）
| 污染物名称 及产生量 | 环保设施 处理工艺 | 设计处 理能力 | 实际处 理能力 | 投资 (万元) | 排放去向（2） | 达标情况 | 备 注 |
废水 |
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废气 |
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噪声 |
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固废 |
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其他 |
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备注：
（1）此表按污染物处理设施逐条填写；
（2）排放去向：废水应填写排入的市政管道或河道名称；废气应填写排放高度；固废应填写接受固废的处理单位名称。
环保管理制度、人员定岗情况：
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监测管理制度、手段及人员配置：
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环境设施及排污口规范化情况：
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尚未完成的环保措施、存在的主要环境问题及进一步采取的措施:
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建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表
填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 项目经办人（签字）：
建 设 项 目 | 项目名称 | 建设地点 | |||||||||||||||||||||
行业类别 | 建设性质 | □新 建 □改 扩 建 □技 术 改 造 | |||||||||||||||||||||
设计生产能力 | 建设项目开工日期 | 年 月 | 实际生产能力 | 投入试运行日期 | |||||||||||||||||||
投资总概算（万元） | 环保投资总概算（万元） | 所占比例（%） | |||||||||||||||||||||
环评审批部门 | 批准文号 | 批准时间 | |||||||||||||||||||||
初步设计审批部门 | 批准文号 | 批准时间 | |||||||||||||||||||||
环保验收审批部门 | 批准文号 | 批准时间 | |||||||||||||||||||||
环保设施设计单位 | 环保设施施工单位 | 环保设施监测单位 | |||||||||||||||||||||
实际总投资（万元） | 实际环保投资（万元） | 所占比例（%） | |||||||||||||||||||||
废水治理（万元） | 废气治理（万元） | 噪声治理（万元） | 固废治理（万元） | 绿化及生态（万元） | 其它（万元） | ||||||||||||||||||
新增废水处理设施能力 | t/d | 新增废气处理设施能力 | Nm3/h | 年平均工作时 | h/a | ||||||||||||||||||
建设单位 |
| 邮政编码 |
| 联系电话 |
| 环评单位 |
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污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填） | 污染物 | 原有排 放量 (1) | 本期工程实际排 放浓度 (2) | 本期工程允许排 放浓度 (3) | 本期工程产生量 (4) | 本期工程自身削减量 (5) | 本期工程实际排 放量 (6) | 本期工程核定排 放总量 (7) | 本期工程“以新带老”削减量 (8) | 全厂实际排放总量 (9) | 全厂核定排放总量 (10) | 区域平衡替代削减量 (11) | 排放增减量 (12) | ||||||||||
废水 | |||||||||||||||||||||||
化学需氧量 | |||||||||||||||||||||||
氨 氮 | |||||||||||||||||||||||
石油类 | |||||||||||||||||||||||
废气 | |||||||||||||||||||||||
二氧化硫 | |||||||||||||||||||||||
烟 尘 | |||||||||||||||||||||||
工业粉尘 | |||||||||||||||||||||||
氮氧化物 | |||||||||||||||||||||||
工业固体废物 | |||||||||||||||||||||||
与项目有关的其它特征污染物 | |||||||||||||||||||||||
注：
1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少
2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）
3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年； 水污染物排放浓度——毫克/升；
大气污染物排放浓度——毫克/立方米；水污染物排放量——吨/年；大气污染物排放量——吨/年
网上链接市环保局网站上的各类法律法规（如环评分类目录、环境影响评价文件等）、上海市环境影响评价单位一览表等相关文件。