申请单位（盖章）

联系人

电话

联系手机

传真

地址

邮编

主要内容及目标（内容不够，请附页）：

项目实施计划：

起止日期

项目总经费（万元）

申请经费（万元）

项目名称

补贴金额（万元）

申请单位联系人

联系电话（手机及固定电话）

开户银行账号（盖章）

项目立项批准机构及文号

申请理由：(文字长可附页)

所在街、镇或开发区、功能区管委会意见：

（章）
           年  月  日

环保协会初审意见：

（章）
           年  月  日

环保基金办公室意见：

（环保处代章）
           年  月  日